O que todo mundo vê: nos últimos 8 anos tivemos um reajuste de 340% no valor dos planos de saúde, enquanto a inflação não ultrapassou os 150%.

O que quase ninguém vê: o sistema de saúde está desregulado e ruim para todos os envolvidos. Enquanto o aumento é excessivo para o consumidor, ele não cobre a inflação médica, que chega a ser mais de três vezes o valor da inflação geral.

Entre as práticas que estão comprometendo a sustentabilidade da saúde privada estão o modelo de pagamento por serviços e o de atendimento focado no médico especialista.

Em um cenário de sustentabilidade da saúde privada, o modelo de pagamento por serviço está com os dias contados. Com isso, temos observado movimentos que estão surgindo em busca dessa mudança.

Isso quer dizer: colocando o prestador de serviço como corresponsável junto com a operadora, em uma tentativa de otimização dos custos.

Esse modelo já está sendo implantado em algumas empresas, mas enfrenta resistência por parte de alguns prestadores, principalmente hospitais.

Hoje, a grande maioria dos estabelecimentos ainda cobra dos planos de saúde por serviço prestado, independente da eficiência e eficácia dos procedimentos.

Então, é como se as operadoras fornecessem um cheque em branco cada vez que algum segurado é atendido.

Esse novo modelo não é algo fechado, ele tem variáveis. Umas das opções chamamos de pagamento por performance, na qual paga-se um valor fixo e um plus por performance.

Então, o hospital precisará controlar os dias de internamento, as medicações e os procedimentos de acordo com uma tabela de procedimentos e custos.

Se ele ultrapassar o acordado, será o responsável pela absorção do custo. Hoje, quem paga isso são as operadoras.

Pressionando esse movimento temos a onda da verticalização dos serviços de saúde, em que as operadoras estão construindo hospitais próprios, resultando em mudanças em todo o sistema.

Algumas operadoras estão sendo obrigadas a descredenciar hospitais que se recusam a atender em um novo modelo. É vital para a continuidade dos planos de saúde que os hospitais aceitem o pagamento por performance.

Essa é uma das mudanças em curso, a da forma de remuneração dos valores nos hospitais, que é essencial para tentar reequilibrar essa balança.

A segunda situação que está acontecendo é a busca por um médico de família e um médico gestor. Esse é um outro movimento em que o médico gestor ou o médico de família será o responsável pela saúde do segurado.

Será função desse profissional encaminhar, quando necessário, para especialistas, ou mesmo pedir exames. É o que chamamos de referência e contra-referência.

O médico encaminha, o especialista “devolve”, e esse médico gestor é quem terá uma visão global da saúde de seu paciente.

Já temos alguns grandes serviços oferecendo o gerenciamento de médico de família para as empresas, como é o caso dos hospitais Albert Einstein e Sírio Libanês. Indo contra esse modelo temos o corporativismo médico.

É uma distorção do sistema e do comprometimento com a saúde do paciente. É um modelo largamente utilizado em países da Europa e do Canadá que tem como consequências imediatas a diminuição do desperdício e da má-utilização.

É a redução de custos e melhoria do produto. Com estas práticas é possível ocorrer o retorno do crescimento dos usuários de plano de saúde.

* Dr. Cadri Massuda é presidente da Abramge PR/SC- Associação Brasileira de Planos de Saúde, regional Paraná e Santa Catarina.