A controvérsia envolve a obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem tratamentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma decisão que pode redefinir o acesso a tratamentos inovadores e impactar profundamente a vida de milhares de pacientes.

O debate sobre a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS não é apenas uma questão técnica, mas envolve princípios fundamentais de direitos humanos, sustentabilidade econômica e inovação médica.

O julgamento refletirá nos principais stakeholders envolvidos: pacientes, operadoras de planos de saúde e o próprio sistema de saúde público. Além disso, essa decisão pode influenciar a adoção de novas tecnologias e a pesquisa clínica no país.

Importante lembrar que a Lei nº 9.656/1998 foi a primeira a regulamentar os planos de saúde no Brasil, estabelecendo um padrão de cobertura e responsabilidade.

Com a evolução do setor e o surgimento de novas tecnologias, a necessidade de revisão e atualização das normas tornou-se evidente, culminando na Lei nº 14.454/2022.

Esta nova legislação redefiniu as regras do jogo ao transformar o rol da ANS em exemplificativo, permitindo a inclusão de tratamentos não listados, desde que sejam respaldados por evidências científicas e recomendados por órgãos de saúde renomados.

Um exemplo prático dessa mudança é a cobertura de terapias-alvo para câncer. Antes da Lei nº 14.454/2022, muitos pacientes precisavam recorrer à Justiça para obter acesso a esses medicamentos, mesmo com evidências claras de sua eficácia.

Agora, com o rol exemplificativo, a cobertura desses tratamentos pode ser mais facilmente garantida, desde que cumpram os critérios estabelecidos.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu anteriormente que o rol da ANS era taxativo. Esta determinação significava que os planos de saúde não tinham obrigação de cobrir procedimentos não listados, exceto em casos excepcionais.

O entendimento do STJ tinha como objetivo garantir previsibilidade e controlar os custos para as operadoras, mas foi alvo de críticas por parte de pacientes e especialistas em saúde que consideravam a medida restritiva e insuficiente diante das necessidades reais dos pacientes.

Essa decisão gerou uma série de litígios judiciais, nos quais pacientes buscavam, por meio de liminares, o acesso a tratamentos não cobertos.

A judicialização da saúde suplementar tornou-se um problema crescente, onerando tanto o sistema judiciário quanto as operadoras de planos de saúde.

O cerne da discussão reside na Lei nº 14.454/2022, que promoveu alterações significativas na Lei dos Planos Privados de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

Essa nova legislação permite a cobertura de tratamentos que estão fora do rol da ANS, desde que haja evidências científicas robustas que comprovem a eficácia e segurança do tratamento. Essa exigência de comprovação científica é crucial para evitar a cobertura de terapias experimentais sem validação.

A Unidas, representando entidades de autogestão em saúde, questionou a validade parcial da Lei nº 14.454/2022. O principal argumento é que a flexibilização do rol poderia comprometer a sustentabilidade dos planos de saúde, levando a um aumento insustentável nas mensalidades e reduzindo a acessibilidade para os usuários.

A Unidas argumenta que a inclusão indiscriminada de novos tratamentos pode levar a um ciclo vicioso de aumento de custos, redução da base de beneficiários e, consequentemente, menor qualidade dos serviços oferecidos.

Eles propõem a necessidade de um processo de avaliação mais rigoroso e transparente para a inclusão de novas tecnologias no rol, garantindo que apenas tratamentos com real valor terapêutico e custo-efetividade comprovados sejam cobertos.

As operadoras, entretanto, argumentar que o rol taxativo é essencial para a manutenção de um equilíbrio econômico, garantindo que os custos dos planos permaneçam acessíveis.

Isso porque, segundo as empresas, ter um rol exclusivo fornece um guia claro tanto para as operadoras quanto para os beneficiários, reduzindo disputas judiciais e incertezas em torno da cobertura.

A previsibilidade permite que as operadoras planejem seus orçamentos e invistam em infraestrutura e tecnologia, melhorando a qualidade dos serviços oferecidos.

Elas defendem também que a ANS realiza avaliações detalhadas para incluir novos tratamentos no rol, baseando-se em critérios de eficácia científica, segurança e custo-benefício.

Esse processo envolve a análise de estudos clínicos, pareceres de especialistas e a avaliação do impacto financeiro da inclusão do tratamento no rol.

Já na perspectiva de quem defende os pacientes resta claro que o direito à saúde é um direito fundamental. Os pacientes argumentam que devem ter acesso a tratamentos eficazes independentemente de estarem listados no rol da ANS.

Negar um tratamento com potencial de cura ou melhora da qualidade de vida é visto como uma violação desse direito. Isso porque a medicina evolui rapidamente, e muitas terapias emergentes oferecem esperança para condições complexas e raras que não estão cobertas pelo rol.

A aprovação de novas drogas e terapias muitas vezes leva tempo, e a restrição do rol pode impedir que pacientes tenham acesso a esses avanços.

Vale destacar que todos os pacientes devem ter igual acesso aos melhores tratamentos disponíveis, baseados em evidências científicas e adequados para suas condições médicas.

A diferenciação no acesso a tratamentos com base na cobertura do plano de saúde é vista como uma forma de discriminação e injustiça.

Diversas entidades participaram do julgamento representando interesses variados, desde associações de consumidores até sindicatos da indústria farmacêutica.

Essa diversidade de vozes permitiu uma discussão mais rica e profunda, contribuindo para um julgamento mais informado e equilibrado.

A participação de associações de pacientes, como a Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale), trouxe à tona as dificuldades enfrentadas por pacientes que precisam de tratamentos não cobertos pelos planos de saúde.

Por outro lado, a participação de entidades como a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) apresentou a perspectiva das operadoras, destacando os desafios financeiros e regulatórios do setor.

O julgamento do STF tem potencial para modificar significativamente o cenário da saúde suplementar brasileira. Se o STF decidir por um rol exemplificativo, é provável que haja uma ampliação no acesso a tratamentos, embora tal decisão venha acompanhada de desafios econômicos e administrativos.

Assim, médicos terão mais liberdade para prescrever tratamentos inovadores, enquanto pesquisadores poderão ver suas inovações terapêuticas aceitas mais rapidamente.

A aprovação de um rol exemplificativo pode incentivar a pesquisa clínica no Brasil, uma vez que novas terapias terão maior chance de serem incorporadas ao sistema de saúde.

E uma decisão pelo rol exemplificativo possivelmente forçará as operadoras a repensar seus modelos de negócios, considerando o aumento dos custos com novos tratamentos.

Será fundamental desenvolver estratégias para mitigar esses impactos, possivelmente através de parcerias com governos e acordos com fabricantes de medicamentos.

As operadoras podem considerar a implementação de programas de gestão de saúde, que visam a prevenção de doenças e a promoção de hábitos saudáveis, reduzindo a necessidade de tratamentos mais caros.

O julgamento do STF não apenas decidirá sobre o destino imediato das coberturas dos planos de saúde, mas também sinalizará o caminho para a inovação, acessibilidade e equidade em saúde no Brasil.

Será crucial acompanhar as implicações dessa decisão e promover um diálogo contínuo entre legisladores, profissionais de saúde, operadoras e pacientes para construir um sistema que equilibre a viabilidade econômica com o compromisso de atender plenamente às necessidades de saúde da população.

* Natália Soriani é advogada especialista em Direito Médico e de Saúde, sócia do escritório Natália Soriani Advocacia.

Para mais informações sobre planos de saúde clique aqui…

Publique seu texto em nosso site que o Google vai te achar!

Entre para o nosso grupo de notícias no WhatsApp

Todos os nossos textos são publicados também no Facebook e no X (antigo Twitter)

Quem somos