A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula somente os planos individuais e familiares permitindo assim que as operadoras de planos coletivos e empresariais imponham aumentos abusivos, que acabam por inviabilizar a permanência de beneficiários idosos, que acabam se tornando o elo mais vulnerável da cadeia e que teoricamente, são os que mais usam os serviços médicos.

Os planos coletivos por adesão podem sofrer dois tipos de reajustes: os anuais e por faixa etária. Nesse artigo vou trazer um pouco mais sobre o tema que tem tomado conta dos noticiários e virou pauta em todo o Brasil.

Reajuste anual:

Os reajustes anuais são calculados com base no aumento da sinistralidade do plano, ou seja, de acordo com o aumento da despesa que a operadora teve com o grupo de beneficiários.

Ocorre que nos últimos anos, as operadoras de saúde têm reajustado a mensalidade em um percentual altíssimo, sem dar nenhuma explicação que de fato explique o cálculo utilizado para chegar aos valores finais que são repassados para os consumidores.

O percentual aplicado é comunicado aos beneficiários vinculados ao plano médico por meio de carta informativa. No entanto, o informativo não é acompanhado de um documento que, de fato comprove que a sinistralidade e a variação de custos médicos hospitalares atingiram os percentuais somados ao contrato.

A tática abusiva é vem sendo realizada e acaba sendo aceita pelo consumidor, já que quando falamos de plano de saúde, o serviço está diretamente relacionado ao bem-estar do beneficiário e sua vida, um bem que ele não pode abrir mão, e por isso acaba aceitando os valores impostos pelos planos, muitas vezes sem questionamento nenhum.

No sistema protetivo do consumidor, percebe-se mal ferimento pelas operadoras de saúde o direito básico dos consumidores, preconizado no art. 6º, inciso IV do CDC, de obter “informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”.

Vale destacar que não basta a existência de cláusula contratual para que os reajustes sejam lícitos, mas sim, que seja prestada a devida informação ao consumidor final, sobre a origem dos percentuais efetivamente aplicados, através de demonstração atuarial, que deverá conter: a variação das despesas, números de usuários ativos na carteira, e demais dados imprescindíveis para o cálculo dos reajustes.

Nesse contexto, é evidente que as operadoras e administradoras, sob o argumento de necessidade de equilíbrio financeiro, aplicam reajustes abusivos e calculados de forma desconhecida, visando unica e exclusivamente o benefício financeiro e repassando os riscos do negócio aos seus clientes, subtraindo deles vantagem excessiva.

A jurisprudência pátria tem reiteradamente declarado a abusividade e nulidade das cláusulas impostas pelas seguradoras de seguro saúde, bem como a revisão da mensalidade ante a falta do dever de informação atinente ao cálculo do reajuste, diante do desequilíbrio contratual provocado pelas seguradoras que ao seu alvedrio aumentam excessivamente o valor do plano sem qualquer justificativa que a ampare, colocando o consumidor em notória desvantagem.

Portanto, como se vê, em muitos casos a aplicação de reajuste por “sinistralidade” em planos de saúde coletivos por adesão é um abuso, sendo plenamente possível o seu questionamento judicial, visando o cancelamento do respectivo percentual aplicado.

E para que ocorra algum equilíbrio contratual, os Tribunais de Justiça têm determinado que seja aplicado por analogia os reajustes determinados pela ANS para os planos individuais, até que seja comprovado de forma clara o reajuste anual pretendido.

Reajuste por faixa etária:

O Superior Tribunal de Justiça validou os reajustes por faixa etária nos planos de saúde coletivos por adesão desde que o aumento obedeça a três regras:

- Que se tenha previsão contratual;

- Que siga normas de órgãos governamentais reguladores;

- Que não seja feito aleatoriamente, com aplicação de percentuais desarrazoados;

Na prática, o STJ replicou para os planos coletivos a tese que já havia sido definida, em 2018, para os planos de saúde individuais e familiares.

A 2ª Seção do STJ confirmou em março deste ano que os reajustes por faixa etária devem seguir o disposto na Resolução Normativa 63/2003 da ANS.

Referida norma define que o último reajuste deve ser feito aos 59 anos, além de determinar que ele não pode ser maior do que seis vezes o valor da primeira faixa (de zero a 18 anos).

Também, a norma fixa prevê que a variação das três últimas faixas (de 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; e a partir de 59 anos) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.

Vale destacar que para os planos de saúde que a cláusula contratual não diz, expressamente, qual o percentual exato que será reajustado a mensalidade, mas sim descrevem o reajuste utilizando o valor em moeda própria do plano (valor incerto para o consumidor), este contrato é abusivo e desrespeita uma das regras do STJ para que o reajuste possa ser aplicado, qual seja, tenha previsão contratual de forma clara.

Assim, diante de todo exposto acima, verifica-se que é permitido que o plano seja reajustado, desde que previsto em contrato e que a cláusula seja clara e não abusiva.

O consumidor que sofrer um reajuste abusivo, ou seja, um reajuste não previsto no contrato, de forma não clara, sem os grupos etários e sem os percentuais de reajuste correspondentes, ou sem a explicação dos cálculos das sinistralidades ocorridas, pode procurar um advogado especialista na área para revisar a mensalidade, bem como pode procurar o Procon para que o plano seja intimado a dar mais explicações sobre o reajuste pretendido.

* Gabriela Guerra é advogada especialista em direito a saúde parceira do Centro Universitário FIEO.

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