O número representa alta significativa em relação aos anos anteriores e expõe um quadro de crescente judicialização do setor.

Os processos são motivados principalmente por negativas de cobertura, em especial para tratamentos de alto custo, medicamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e procedimentos experimentais.

Indico que o movimento coloca em xeque a previsibilidade das operadoras e evidencia fragilidades no modelo regulatório.

O paciente, diante de uma negativa que pode comprometer sua saúde ou até mesmo sua vida, recorre ao Judiciário como último recurso.

Esse fenômeno mostra não apenas o aumento da demanda por tratamentos complexos, mas também a dificuldade das operadoras em se adaptar à velocidade da inovação médica.

Grande parte das ações se apoia no artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência, além de tratamentos listados pela ANS.

No entanto, a própria lei abre margem para interpretações quando trata de procedimentos não incluídos no rol de cobertura mínima.

Outro dispositivo frequentemente citado é o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que considera abusivas cláusulas contratuais que restrinjam direitos essenciais do consumidor.

Os tribunais têm entendido que o direito à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição, deve prevalecer em situações em que a negativa de cobertura coloca em risco a vida do beneficiário.

O aumento da judicialização gera custos adicionais para as operadoras, que acabam repassando parte dessa conta aos consumidores por meio de reajustes.

Por outro lado, garante acesso a terapias que, de outra forma, estariam fora do alcance de milhares de pacientes.

Há um efeito duplo: enquanto o Judiciário cumpre um papel fundamental de garantir o acesso imediato a tratamentos, o volume de ações pode comprometer a sustentabilidade do sistema, aumentando os preços e pressionando a relação entre usuários e operadoras.

Para reduzir a litigiosidade, especialistas defendem maior diálogo entre reguladores, operadoras e entidades médicas, além da atualização constante do rol de procedimentos da ANS.

É fundamental que se estabeleça um equilíbrio entre a necessidade de inovação e a segurança jurídica para as operadoras.

Sem isso, continuaremos assistindo a uma escalada de ações judiciais que, no fim, refletem a dificuldade estrutural do setor de saúde suplementar.

* Thayan Fernando Ferreira é especialista em direito da saúde e direito público.

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